José Manuel Silva. "Há doentes com hepatite C a serem condenados à morte"

20-12-2013 - Marta F. Reis

Em entrevista ao Jornali, o bastonário da Ordem dos Médicos faz o diagnóstico da saúde em Portugal.

Só não há mais denúncias de situações graves no SNS porque médicos e enfermeiros temem represálias, diz bastonário

Aos 54 anos, o bastonário dos médicos inicia um segundo mandato em que pretende correr o país à caça de problemas. Reeleito para um novo mandato à frente da Ordem dos Médicos, José Manuel Silva assume que é preciso maior proximidade e proactividade. Na manhã após as eleições, acusa o cansaço da noite de contagem de votos mas garante ter uma pedalada inesgotável. Retempera forças com os filhos e isso sente-se. Durante a conversa dá uma consulta à distância, que termina com um "só vendo" depois de avançar nomes complicados para o que poderá ser a dor na perna do doente causada por uma pancada num jogo de futebol. Por fim põe a tocar no telemóvel uma peça de piano interpretada pelo filho mais novo, estudante no conservatório. Nenhum dos três filhos lhe seguiu as pisadas na medicina, que acredita estar em perigo por "insensibilidade do governo".

Está animado ou há cansaço depois de três anos à frente da Ordem?

Estou com muita esperança neste novo ciclo. Julgo que a principal lição a tirar destas eleições com maior consenso é que os médicos estão preocupados e empenhados na defesa da qualidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS).

Mais preocupados que no passado?

Estão mais preocupados, claramente, porque há mais dificuldades. Por isso, um dos meus objectivos para o próximo triénio é fazer uma volta pelo país para falar com os colegas e avaliar o estado da Saúde. Faremos um relatório de cada uma dessas visitas, vamos enviá-lo ao senhor ministro e divulgá-lo junto da comunicação social. Há muitos e graves problemas neste momento. Estive há dias nas urgências do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC) e estão um caos.

Até 2011, quando foi eleito bastonário, trabalhava nos Hospitais da Universidade de Coimbra, hoje CHUC. O que mudou?

Há três filas de macas nos corredores, há falta de enfermeiros e de auxiliares. Não é possível, mesmo que os profissionais de Saúde dêem 200%, responder com qualidade nestas circunstâncias.

Sente que estas dificuldades vieram reforçar a relação entre o médico e o doente?

Os médicos continuam a ter muito cuidado e atenção para com os doentes, o problema é que hoje têm menos tempo para essa atenção e isso continua com a agravante de haver faltas recorrentes de material e uma imposição absolutamente impressionante de burocracia. Os sistemas informáticos estão permanentemente bloqueados e a ser alterados. Para se imprimir uma receita perde-se uma hora, com desespero de médicos e doentes. Há uma insensibilidade profundamente preocupante da tutela relativamente à realidade do exercício da Medicina. Por isso tenho estimulado o senhor ministro a fazer visitas sem pré-aviso às urgências, a ir ao terreno. Neste momento só são emanadas deliberações que vão tornar mais trabalhoso o exercício da Medicina, com prejuízo para os doentes. A medicina está-se a desumanizar. E se o ministro não sabe o que se passa no terreno é porque não quer saber.

Qual foi o exemplo mais flagrante que viu nos últimos tempos?

Diria que os exemplos mais flagrantes encontram-se nas urgências, que têm de estar preparadas para funcionar em picos e estão cada vez mais reduzidas. Numa visita recente às urgências do Hospital de Aveiro havia 39 doentes internados em macas há três dias e o serviço de medicina interna com uma taxa de ocupação superior a 200%. Isto é inacreditável num país civilizado.

Há de novo rumores de doentes perdidos nos serviços e mesmo mortes nos corredores. É verdade?

Está muito próximo da verdade e é isso que desespera os profissionais: percebe-rem que os cortes já foram muito para além do tolerado e daquilo que permite uma assistência com qualidade. Experimente estar três dias deitada numa maca e verá que é insuportável. Para além de os doentes não terem a assistência de que necessitam. É simples perceber porquê: se há uma equipa da urgência planeada em função da capacidade instalada a ver os doentes que vão entrando não têm tempo para ver os doentes internados nas macas.

Porque é que o hospital não referenciou os doentes para outra unidade?

Para onde? Não tem para onde mandar. Temos uma situação inacreditável que é ser mais fácil um doente ir-se tratar ao estrangeiro do que a outra região do país. O sistema está inquinado por causa de um modelo de financiamento e contratualização hospitalar e dos cuidados de saúde primários completamente errado e que distorce a assistência.

A crítica ao sistema de financiamento, em que o dinheiro não segue o doente, é recorrente. Surpreende-o persistirem problemas?

Cria alguma perplexidade pois temos um ministro da Saúde com competências em área da gestão. Não entendo como é que não tem havido algum esforço para mudar o modelo de gestão. A única coisa que há é cortes.

Quando é que conversou pela última vez com Paulo Macedo?

Já depois do Verão.

Com que impressão ficou?

As conversas com o dr. Paulo Macedo são sempre muito cordiais, mas ele próprio está muito condicionado pelos cortes que lhe impõem no Conselho de Ministros.

Sente que o ministro está de bem a fazer os cortes?

Não, acho que não está. Embora se percepcione que no governo há, claramente, uma perspectiva de Estado mínimo, de redução da capacidade de resposta do SNS. Não há uma preocupação com a perda de qualidade e da seriedade do SNS.

Para o descredibilizar, como acusa alguma oposição?

Não diria para o descredibilizar, mas para o minimizar pelo menos. E isso acontece ao mesmo tempo que há uma série de medidas no sector privado que visam acabar com a pequena e média medicina privada e concentrar tudo em dois ou três grupos económicos. Se é algo que se adequa à filosofia liberal deste governo não sei, e não sei o que sentirá Paulo Macedo, mas imagino que não se sinta confortável no papel que está a desempenhar.

Há meses defendeu a punição de médicos que pactuem com decisões economicistas. Já aconteceu algum caso?

Estou à espera que o nosso departamento jurídico apresente a primeira queixa crime por impedimento de acesso a inovação terapêutica num hospital, não vou dizer qual.

Já relacionado com o novo regime de acesso aos remédios inovadores, que tem contestado?

Não, ainda relativo ao antigo sistema. Temos estimulado os doentes a fazer queixas-crime até porque não temos competência jurídica para tal. Se tivesse hepatite C, já tinha posto o Ministério da Saúde em tribunal, por sonegar o direito ao tratamento. A nova medicação mais do que duplica a taxa de cura. Nestes dois anos já houve doentes que evoluíram irreversivelmente para cirroses e cancro do fígado. Foram condenados à morte pelo atraso na aprovação da medicação.

Enquanto esses medicamentos inovadores não estão aprovados, por regra o hospital tem de pagá-los sem reforço financeiro para isso. Como vê diferenças de acesso de norte a sul?

Infelizmente há hospitais que se preocupam mais com as contas que com os doentes. Eu seria incapaz.

Mesmo sob a ameaça de ser punido criminalmente ou disciplinarmente se falhasse, como hoje está na lei?

Se não pudesse tratar bem os doentes que recorressem ao hospital onde tivesse responsabilidades, apresentaria a demissão. Ao negar o direito à terapêutica também se assume responsabilidade criminal. Não condeno os gestores, pois estão a ser colocados perante uma equação impossível, que é a de tratar os doentes com cortes sucessivos. É impossível, mas têm de fazer alguma coisa. As instituições que têm melhor desempenho deviam ser premiadas, permitindo que tratassem mais doentes e sendo financiadas suplementarmente por isso. Hoje temo o contrário.

Por vezes as suas intervenções são acusadas de populismo. É natural ou adaptou-as para ter mais impacto?

É um registo natural e não considero que defender os doentes ou o SNS seja populista. Quando digo que há doentes com hepatite C a ser condenados à morte não é populista. É real, é verdadeiro. Às vezes a sociedade, e sobretudo a classe política, tem dificuldade em lidar com a verdade. Mas eu não sou político.

Não ganhou nada de político nos últimos anos?

Não e não gostaria de me deixar inquinar pela política. Ganhei foi uma percepção diferente da política.

Que percepção?

Que nem sempre se faz pelas razões mais nobres.

Não tinha essa ideia?

Agora tenho-a mais explícita, aliás é por isso que o país está na bancarrota. Há muitos interesses a inquinar as decisões.

Quer nomear algum caso?

Não quero estar a particularizar.

Quais são os desafios mais urgentes deste novo mandato?

Aquilo que os médicos esperam de nós é mais intervenção, mais proximidade, mais defesa da qualidade da saúde e do SNS e dos doentes. O desafio essencial é a renovação dos estatutos. Percebemos que não é uma prioridade do governo mas gostávamos que fosse até para dar resposta mais ágil às queixas que nos chegam. Mas há outros pontos como lançar um debate sobre a proletarização dos médicos e sobre o financiamento, não só nos hospitais mas nos cuidados primários. Hoje há claramente um ataque ao modelo B das Unidades de Saúde Familiar, o que contraria até a linha de pensamento do governo quando quer promover a auto-responsabilização e auditoria permanente. É isso que prevê este modelo e não tem tido o andamento que até a troika defendia.

Porque pressupõe o pagamento de mais incentivos se sai mais caro?

Quem diz que sai mais caro? É preciso pesar os ganhos em saúde. Se queremos poupar em saúde temos de apostar na prevenção da saúde e da doença e isso faz-se tendo cuidados primários a funcionar tendencialmente na perfeição, a evitar as doenças crónicas e a tratar com qualidade. Como é que temos certeza disso? Quando existe um conceito de governação clínica, com indicadores, avaliação e incentivos ao bom desempenho.

Nessa reforma dos cuidados primários tem contudo mostrado reticências em relação a um novo estatuto do enfermeiro de família.

Não sabemos quais são as funções que querem assumir, só não aceitamos que se coarcte o acesso ao médico.

Nos hospitais existe triagem feita por enfermeiros.

Quem faz a triagem nos hospitais são os protocolos. O enfermeiro faz perguntas ao doente, avalia a temperatura, mede a tensão arterial, coloca a informação no protocolo e o sistema faz a triagem. Não há ali retirar de nenhum trabalho médico. Não pode haver mistificações. Claro que o enfermeiro tem funções na equipa de saúde mas isto já acontece. Agora não toma decisões clínicas, tem de haver uma hierarquia de responsabilidades.

Havendo uma triagem do acesso à consulta médica nos cuidados primários não se poderia aumentar a resposta evitando atendimentos desnecessários e obter maior racionalidade da despesa?

Para isso há taxas moderadoras. Vai-se pôr um porteiro à porta dos cuidados? Se havia abusos, hoje a organização dos cuidados e a informatização do sistema permitem um maior controlo. Gerou-se um verdadeiro Big Brother da Saúde que nos preocupa.

A Comissão Nacional de Protecção de Dados tinha anunciado que iria fiscalizar a prescrição electrónica mas até hoje não foram divulgados resultados.

Essa auditoria é bem necessária. Temos a sensação de que não há segurança suficiente. Desaparecem dados, trocam-se as pessoas, etc..

Têm queixas de utilização por terceiros?

Receamos que possa acontecer, mas não há queixas. Pensamos que os dados de saúde estão a circular com muita facilidade e pouca segurança.

Havendo muitos dados, acha que há maior escrutínio no SNS?

O que vemos nos números do ministério é que os actos estão a aumentar, mas não sabemos, por exemplo, se o que está a aumentar são as cirurgias de maior ou as de menor complexidade, que me parece o mais provável por serem as que dão mais lucro ao hospital. Não acredito nas estatísticas do SNS e o despacho n.o 9635/2013, que centralizou na DGS a divulgação de informação, só veio reforçar a minha percepção de que não devemos confiar. Ter dados locais e regionais permitia algum controlo e hoje já nem isso temos. As estatísticas têm de ser auditadas.

É por causa desse despacho que quase nenhum relatório de actividades dos hospitais de 2012 está disponível?

Claro. No relatório de actividades estão estatísticas. Neste momento temos uma censura dos dados de saúde. O despacho proíbe a divulgação de estatísticas locais e regionais e os hospitais não podem divulgar os seus relatórios de actividades.

Divulgação que está prevista na lei.

Um governo de maioria absoluta comete todas as ilegalidades que lhe apetecer. A lei não se aplica, por isso é que não vivemos em democracia mas em partidocracia. Esta é das premissas que aparece em todo o lado, até no guião da reforma: maior transparência nos dados. E entretanto sai um despacho a acabar com toda a transparência. Aquele despacho é hipócrita, esconde a realidade, parece assinado por Oliveira Salazar. Por isso é que estou convencido de que neste momento só vamos conseguir cumprir o papel de defender os doentes denunciando os problemas. Há 39 doentes internados em maca. Enquanto ninguém sabe, não é problema. Vem nos jornais, já é um problema e procura--se uma solução.

Porque é que não há mais médicos e enfermeiros a denunciar esses problemas, mesmo à Ordem?

São funcionários, podem ser objecto de processos disciplinares. Isto para mim é algo estranho: os conselhos de administração consideram que vestir a camisola da instituição é vestir a camisola das paredes e administração e não dos doentes e da missão da instituição. Isto faz com que os médicos que vestem a camisola dos doentes sejam perseguidos e temos colegas perseguidos nos locais de trabalho.

Arrepende-se de algum momento do seu primeiro mandato?

Diria que o momento menos feliz foi quando se interpretou o processo de inquérito interno relacionado com o parecer sobre racionamento como um processo disciplinar. Isso desviou a discussão do importante para o acessório.

O presidente do conselho de ética da ordem, que apoiou o parecer do racionamento ético, saiu e sentiu-se ultrapassado pelo bastonário.

Demitiu-se e aceitámos a demissão. Não é ultrapassado. É a mesma coisa que dizer que um secretário de Estado ultrapassa o primeiro-ministro. Há uma hierarquia estatutária e jurídica. Mas a demissão foi por razões de forma. Em relação ao primeiro parecer interno, solicitámos esclarecimentos adicionais que nunca chegaram e num último número da revista da Ordem sai um novo parecer.

Não houve um momento em que chegou a acordo com a leitura do Conselho Nacional de Ética e Ciências da Vida?

Tivemos um debate em que o professor Miguel Oliveira da Silva [presidente do CNECV] esteve presente, fez uma interpretação e eu disse que se rescrevesse o parecer eu assinava. Havia aspectos inaceitáveis, nomeadamente quando colocava em cima da mesa o racionamento por idade, algo que depois o professor Oliveira da Silva disse que estava lá porque eram contra. Mas o problema começa logo por se ter optado pelo termo racionamento em vez de racionalização.

Mas um ponto consensual era que actualmente já existe racionamento.

Há racionamento no acesso a medicação inovadora. Quando digo que temos 39 doentes internados em macas num serviço de urgência é racionamento, porque quem tem dinheiro não está ali de certeza. Há racionamento pois a capacidade do sistema está a diminuir. Estranho era se se cortasse mil milhões de euros na despesa com saúde sem consequências. Neste momento os cortes geram racionamento e continuo a condená-lo. O parecer admitia esse racionamento como ético.

Não admitia o racionamento resultado da ausência de planeamento como ético. Admitia um racionamento do que o SNS pode oferecer em função das verbas disponíveis e após ouvir a sociedade.

A partir do momento em que admitia como ético racionar, admitia desigualdades na sociedade e um sistema de saúde a duas velocidades. Esse racionamento só ia afectar o SNS por isso não era um racionamento para todos. Nunca pode haver ética num racionamento desigual.

Como se ultrapassa então o dilema dos recursos finitos?

Não queremos dar tudo a todos, queremos dar a todos aquilo que necessitam. Com normas clínicas e auditorias, que é o que estamos a fazer. É essa a forma pedagógica de usar os recursos. Não se resolve fazendo um decreto lá em cima e cortando por aí abaixo.

Ainda dá consultas?

Muito poucas. Isto é uma missão a 200%.

Como concilia a vida familiar em Coimbra com ir e vir a Lisboa quase todos os dias?

É possível porque tenho três miúdos excepcionais. A educação que tinha para lhes dar já dei e agora é acompanhá-los. Gostaria de estar mais tempo com eles, eles comigo, mas procuro preservar os fins- -de-semana.

Perdeu a sua mulher, vítima de cancro, antes de ser eleito bastonário. O envolvimento na Ordem tem-no ajudado?

Não influiu na decisão de me candidatar a bastonário mas a vida preenchida ajuda a colmatar outras lacunas. As pessoas não podem deixar-se paralisar.

Tem pedalada para os próximos três anos?

Tenho uma pedalada inesgotável. Sou um desportista e vou buscar ânimo aos meus filhos.

É um crítico da receita do governo. Vê correcção?

Acho que a estratégia do governo está errada a um nível macro, por isso os cortes já vão além do preconizado pela troika. Não sei como vai ser. Sei que a redução dos vencimentos dos profissionais trouxe situações muito graves de incumprimento para as famílias e também dos médicos.

As pessoas não acreditam que os médicos ganhem pouco.

Os vencimentos bases dos médicos sempre foram baixos porque facilmente eram complementados com mais horas de trabalho. Em vez de exigirem menos horas e mais dinheiro, aceitavam mais horas de trabalho para complementar vencimentos baixos. Como hoje há menos trabalho extraordinário e o preço das horas reduziu dramaticamente, houve cortes brutais nos vencimentos.

Quanto ganhava nos HUC?

Tinha um sistema misto, tinha um vencimento de base de professor universitário e um terço do vencimento do hospital. Com os cortes e por ser uma família monoparental tornou-se incomportável. Entrei em negativos. A meio do mandato a Ordem teve mesmo de passar a pagar-me ajudas de custo, como está na lei, se não teria pedido a demissão. Quando me candidatei a bastonário defendi que o cargo deveria ser remunerado, senão muitos médicos como eu nunca o poderiam ser. Mas pensei que me aguentava.

Tem quatro irmãos bem sucedidos, mas vem de uma família humilde. Pensa muito nisso?

Não temos riqueza de família. A nossa riqueza é felizmente sermos razoavelmente inteligentes e termos uma grande capacidade de trabalho. E termos todos estudado com sacrifício dos nossos pais. Por isso é que o que me revolta mais é que a minha geração viveu à custa dos pais e agora vive à custa dos filhos, porque lhes vamos deixar uma dívida pública e privada monstruosa. Sugamos os pais e sugamos os filhos. A geração pós-25 de Abril foi das mais egoístas da geração portuguesa.

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